入居申込書ダウンロード
特別養護老人ホームへの入居申込に関する書類は、以下からダウンロードいただけます。
WORD形式もしくはPDF形式をご選択ください。
書類には以下の内容が含まれます。
- 入居申込書
- 入居申込者調査票
- 入居に係る介護支援専門員意見書
※zip形式で圧縮していますので、解凍ソフトを使用して解凍してください。
入居申し込み方法
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STEP1
入居申込書及び入居申込者調査票をご記入ください。
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STEP2
入居に係る介護支援専門員意見書を担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）にご記入いただいてください。
※病院や施設に入院・入所されている場合は、入所先の相談員や病院の職員等にご記入いただいてください。
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STEP3
上記の書類のご記入が終わりましたら、下記の書類等をお持ちのうえ、当施設へお越しください。
- １及び２の書類
- 介護保険被保険者証の写し
- 印鑑
- 年金額がわかるもの（はがき、通帳等の写し）
- 身体障害者手帳の写し
- サービス利用票別表の写し（直近３カ月分）
なお、当施設へお越しになる際は、事前にお電話で日時をお知らせください。
（受付時間：平日8:30～17:30）
TEL：028-672-3361
担当：生活相談員 塚原
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